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	Bilan Forme et Bien-être Gratuit Afin d'obtenir votre bilan forme et bien-être dans les 48H00, veuillez compléter le formulaire ci-dessous! Veuillez compléter tous les champs du formulaire rouges, sans quoi nous ne pourrons établir votre bilan personnel! Mieux vous connaître Nom: Prénom: Adresse: Code postal: Ville: Téléphone: Date de naissance (JJ/MM/AA) : Adresse email : Vous êtes : Une Femme Un Homme Votre objectif : Mincir Contrôler votre poids Etre en Forme Prendre du poids Votre taille (en cm) : Votre poids (en kg) : Quand mangez-vous : Au petit déjeuner : oui non Le matin : oui non Au déjeuner : oui non L'après-midi : oui non Au Dîner : oui non En Soirée : oui non Comment mangez-vous : Quand vous en avez envie? oui non Même si vous êtes rassasié? oui non Grignotez-vous entre les repas? oui non Avez-vous des fringales? oui non Mangez-vous la nuit? oui non Quelles quantités mangez-vous? Nb de Portions? Recommandations Fruits et Légumes 5 portions par jour Produits laitiers (dont lait) 3 par jour Féculents (légumes secs, pâtes, riz, pommes de terre, pain) A un des deux principaux repas (et du pain à chaque repas) Corps gras (beurre, huile, crème fraîche) 3 c. à s. d'huile et 20g de beurre ou matières grasses à tartiner, chaque jour Viande, poisson, oeuf 1 à 2 fois par jour Produits sucrés A consommer avec modération, attention aux boissons sucrées... Boissons dont alcool Au moins 1,5l d'eau chaque jour, 2 verres de vin maximum Où mangez-vous Domicile : fois par semaine Restauration rapide : fois par semaine Restaurant : fois par semaine Régimes essayés (pour mincir)? Nombre : Combien de kilos perdus à chaque tentative? Combien de temps le résultat a été maintenu? Combien de kg repris, à chaque tentative? Votre activité physique Pratiquez-vous du sport? oui non Si oui combien d'heures / semaine? 1 à 2 heures 2 à 4 heures 4 à 8 heures Plus de 8 heures Votre état de forme en général... Vous sentez-vous en forme? oui non Avez-vous des "coups de fatigue"? oui non Avez-vous un inconfort digestif? oui non Votre environnement... Etes-vous stressé(e)? oui non Travaillez-vous en extérieur? oui non Fumez-vous ou êtes-vous en contact régulier avec la fumée? oui non Merci de patienter quelques instants durant l'envoi de ce formulaire! Note sur le préservation des données personnelles : les données enregistrées sur cette page seront archivées par votre distributeur indépendant Herbalife uniquement dans le but du suivi de votre dossier de contrôle de poids. Vous bénéficiez d'un droit d'accès et de modification de ces données à tout moment. Un avis médical est recommandé, dans le cadre de l'utilisation de produits de contrôle de poids, notammant pour les individus souffrants de maladies rénales ou hépatiques, de diabète insulinodépendant, de troubles cardiovasculaires, ainsi que pour les enfants et les femmes enceintes ou allaitant.. Un avis médical est nécessaire pour les personnes ayant un IMC supérieur ou égal à 30.
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